“醫(yī)保刷卡成了藥店重要的生存方式，并且商品利潤(rùn)越高，藥店越會(huì)引導(dǎo)患者去刷醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)。”

    這已經(jīng)不是第一次了，5月17日，王秀文再次拿著醫(yī)保卡來(lái)到藥店，不是為了買(mǎi)藥，而是來(lái)選購(gòu)牙膏、洗發(fā)水、食用油等生活用品。

    這家藥店位于湖北某縣級(jí)市，據(jù)了解，該藥店存在擺放上述生活用品等違規(guī)行為，參保人可以用醫(yī)保卡進(jìn)行消費(fèi)。此外，還有部分藥店存在會(huì)員積分送生活用品的行為，且該城市并不是個(gè)案。

    近日，河北、浙江、安徽等全國(guó)多地的監(jiān)管部門(mén)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展了合規(guī)性檢查。21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者從各地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局等官網(wǎng)信息查詢(xún)發(fā)現(xiàn)，2018年至今，僅河北唐山、浙江長(zhǎng)興縣、吉林長(zhǎng)春、湖南道縣、黑龍江齊齊哈爾、安徽銅陵6地就有超過(guò)100家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店因擺放非藥品、留存醫(yī)保卡等違規(guī)行為被處罰，包括暫停醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)、扣除預(yù)留保證金等處罰措施。

    如不久前，浙江省長(zhǎng)興縣人社局稱(chēng)，一季度以來(lái)，開(kāi)展了進(jìn)銷(xiāo)存管理專(zhuān)項(xiàng)檢查行動(dòng)，對(duì)全縣130家協(xié)議管理零售藥店全面檢查，狠抓嚴(yán)管，總體情況良好，但部分藥店還存在賬實(shí)不符的違規(guī)情況。“目前大部分藥店實(shí)現(xiàn)盈利并不容易，房屋租賃、人工成本都在上升，醫(yī)保刷卡就成了他們重要的生存方式，并且商品利潤(rùn)越高，藥店越會(huì)引導(dǎo)患者去刷醫(yī)保。”第三方醫(yī)藥服務(wù)平臺(tái)麥斯康萊創(chuàng)始人史立臣對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析稱(chēng)，不合規(guī)、不合理的醫(yī)保支出，將會(huì)浪費(fèi)醫(yī)保資金，影響支付能力。

    為此，多地已出臺(tái)相關(guān)文件整治零售藥店在醫(yī)保卡使用上的違規(guī)行為。5月17日，一位長(zhǎng)期跟蹤藥店的業(yè)內(nèi)人士對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，在嚴(yán)查下合規(guī)已經(jīng)提上日程，尤其是今年初醫(yī)療保障局成立后，未來(lái)對(duì)醫(yī)保支付合規(guī)性查處更為嚴(yán)格，處置力度也將更大。“現(xiàn)在上層還在通過(guò)嚴(yán)查論證，個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)存在是否合理的問(wèn)題。”

    百家藥店被查

    王秀文對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者提到，這已經(jīng)不是她第一次用醫(yī)保卡買(mǎi)生活用品了。“藥店工作人員和我說(shuō)醫(yī)保卡閑著也是閑著，相當(dāng)于不用自己額外掏錢(qián)買(mǎi)這些牙膏、食用油的。”

    “他們就是占用醫(yī)保卡的錢(qián)，但是我也賺到了。比如我買(mǎi)魯花花生油，這里和超市的價(jià)格差不了多少，我還可以不用現(xiàn)金買(mǎi)。”多次在藥店消費(fèi)后，王秀玉自己分析得出了這樣的結(jié)論。

    在江西省某個(gè)縣城藥店同樣存在這樣的情形。當(dāng)?shù)匾晃煌诵萑藛T張小清告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，他們的醫(yī)保卡可以在藥店刷個(gè)人賬戶(hù)上的錢(qián)，所以可以在藥店“購(gòu)物”。

    不過(guò)，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在北京多家藥店走訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，很多藥店不能使用醫(yī)保卡購(gòu)藥，部分藥店買(mǎi)藥時(shí)還有很多限制。史立臣解釋稱(chēng)，北京沒(méi)有將藥店購(gòu)藥納入醫(yī)保的原因很多，包括龐大的公務(wù)人員數(shù)量，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高等。

    實(shí)際上，除上述縣級(jí)市外，根據(jù)公開(kāi)資料，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者不完全統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，多地藥店也存在同樣的違規(guī)行為。自2018年以來(lái)，上述6地就共有117家醫(yī)保定點(diǎn)藥店因上述違規(guī)行為被處罰。其中，河北唐山處罰13家；浙江長(zhǎng)興縣處罰17家；吉林長(zhǎng)春處罰27家；湖南道縣整改5家；黑龍江齊齊哈爾共20家存在問(wèn)題；安徽銅陵35家限期整改。具體包括違規(guī)擺放生活用品；留存參保人員醫(yī)保卡、銷(xiāo)售信息與醫(yī)保上傳信息不符等行為。

    例如上述117家藥店中，唐山市開(kāi)平區(qū)民安大藥房、唐山市古冶區(qū)百姓藥店等4家位于唐山的藥店存在擺放或者贈(zèng)送生活用品行為。包括長(zhǎng)春市頤興堂大藥房和順店、高新園區(qū)廣寧大藥房在內(nèi)的多家藥店存在留存參保人員醫(yī)保卡行為。

    在史立臣看來(lái)，追逐利益是導(dǎo)致藥店出現(xiàn)上述行為的主要原因，在房屋成本、人工等費(fèi)用增加的背景下，藥店盈利是很困難的。“而醫(yī)保收入是它們依賴(lài)的重要方式，且商品的利潤(rùn)越高，藥店越會(huì)引導(dǎo)患者去刷醫(yī)保，有些利潤(rùn)低的藥品它們是不愿意去刷醫(yī)保的。”

    浙江溫州布衣大藥店連鎖有限公司董事長(zhǎng)鄭元銅亦提到，現(xiàn)在縣域連鎖藥店確實(shí)有很大一部分依賴(lài)高占比醫(yī)保刷卡作為生存手段，占高達(dá)60%-70%的比例，用醫(yī)保卡刷大米、食用油等。

    此外，同王秀文一樣，部分參保人員也知道藥店行為不合規(guī)，但是存在“醫(yī)保錢(qián)不花白不花”的心態(tài)。

    “目前部分參保人認(rèn)為醫(yī)保上的錢(qián)閑著也是閑著，這一定程度上給違規(guī)行為提供了空間。”史立臣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，而這會(huì)導(dǎo)致不合理、不合規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用支出，最終會(huì)影響醫(yī)保的支付能力。

    合規(guī)性受關(guān)注

    “不過(guò)現(xiàn)在藥店不敢明目張膽地賣(mài)這些生活用品了，都是暗地里買(mǎi)，熟人可能知道的比較多。”王秀文提到，從今年開(kāi)始，到藥店用醫(yī)保卡買(mǎi)生活用品不像以前那樣大張旗鼓了。

    而這或與監(jiān)管強(qiáng)化有關(guān)。

    如各地官方消息顯示，上述117家藥店都受了不同程度和形式的處罰，包括暫停醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)、扣除預(yù)留保證金、拒付違規(guī)費(fèi)用等。如因?yàn)檫`規(guī)為診所代刷卡，唐山市德順堂醫(yī)藥連鎖有限公司新河嘉園店被罰暫停醫(yī)保服務(wù)180天并限期整改；因?yàn)閿[放生活用品，唐山市開(kāi)平區(qū)民安大藥房受到了暫停醫(yī)保服務(wù)30天并限期整改的處罰；因?yàn)榇鷦澤绫？ǎL(zhǎng)春市頤興堂大藥房和順店則被拒付6925元的消費(fèi)。

    此前3月底央視曝光一心堂海南藥店騙取醫(yī)保費(fèi)用后，一心堂4月13日公告顯示，三亞一心堂河西分店、三亞新風(fēng)路分店等10家門(mén)店被撤銷(xiāo)GSP認(rèn)證證書(shū)。

    相關(guān)政策也已出臺(tái)，欲切斷藥店騙保的利益鏈。如武漢市人社局宣布，自5月1日起，試點(diǎn)藥店出售社保藥品時(shí)，須掃描藥品的追溯碼及購(gòu)藥者的社保卡，憑銷(xiāo)售重復(fù)率、藥品銷(xiāo)售串換率等指標(biāo)均將納入監(jiān)督管理范圍內(nèi)，一旦發(fā)現(xiàn)藥品銷(xiāo)售或購(gòu)買(mǎi)行為異常，系統(tǒng)可以迅速鎖定相關(guān)人員或機(jī)構(gòu)，情節(jié)嚴(yán)重將被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

    3月16日，廣東省人社廳、廣東省公安廳、廣東省財(cái)政廳等5部門(mén)則是聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全監(jiān)管工作意見(jiàn)》，提到對(duì)違反協(xié)議，侵害醫(yī)保基金的零售藥店，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法解除協(xié)議。

    “在醫(yī)保控費(fèi)的大背景下，對(duì)于此類(lèi)違規(guī)行為的監(jiān)管必然會(huì)趨嚴(yán)，且此次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革成立了醫(yī)療保障局，未來(lái)對(duì)于醫(yī)保違規(guī)行為會(huì)有更集中的管理。”史立臣對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示。

    就在5月11日，央視新聞聯(lián)播畫(huà)面顯示，國(guó)家醫(yī)療保障局選址已經(jīng)確定，位于市場(chǎng)監(jiān)督總局（北京市西城區(qū)三里河?xùn)|路八號(hào)）北面附近。此前的3月13日，人社部的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)職能、國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)等被整合，組建了國(guó)家醫(yī)療保障局，其職能涉及醫(yī)保、藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)、制定藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等多個(gè)方面。

    業(yè)內(nèi)分析認(rèn)為，上述改革將更有利于發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，協(xié)調(diào)整個(gè)醫(yī)療體系的發(fā)展，對(duì)于違規(guī)侵害醫(yī)保的行為進(jìn)行整治。

    改革醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)？

    長(zhǎng)期跟蹤藥店的一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，查處藥店用醫(yī)保套利將是一個(gè)重點(diǎn)，可能還與醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革有關(guān)。“現(xiàn)在的方向是取消個(gè)人賬戶(hù)，上層是在通過(guò)嚴(yán)查論證，個(gè)人賬戶(hù)并沒(méi)有保障個(gè)人健康，而是被濫用。”

    人社部發(fā)布的《2016年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2016年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存9765億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1993億元），個(gè)人賬戶(hù)積累達(dá)5200億元，與2012年的2697億元相比，近乎翻倍。

    對(duì)此，多位業(yè)內(nèi)人士在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪(fǎng)時(shí)表示，個(gè)人賬戶(hù)的存在，特別是積累過(guò)多，易導(dǎo)致定點(diǎn)零售藥店違規(guī)刷醫(yī)保卡行為的。

    中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授劉鈞在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪(fǎng)時(shí)指出，每個(gè)人一個(gè)賬戶(hù)，管理成本是相當(dāng)高的，容易處于松散管理狀態(tài)；當(dāng)個(gè)人賬戶(hù)積累增多，這部分錢(qián)易導(dǎo)致定點(diǎn)藥店用醫(yī)保卡刷食品、日用品等行為，用來(lái)套現(xiàn)。“此外，現(xiàn)在門(mén)診不給報(bào)銷(xiāo)，不住院就要花自己的錢(qián)，那我就小病住院，導(dǎo)致門(mén)診擠住院的問(wèn)題。”

    不過(guò)，也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為個(gè)人賬戶(hù)存在合理性，如清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)表示，應(yīng)保留個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)的政策，擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)合理支付范圍，同時(shí)逐漸降低直至取消單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金，增加工資總額約2%的繳費(fèi)進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金，以增加社會(huì)統(tǒng)籌基金的支付能力。

    “取不取消個(gè)人賬戶(hù)的談?wù)撘恢贝嬖冢嬲岣哚t(yī)保使用效率，應(yīng)該把門(mén)診統(tǒng)籌起來(lái)，把門(mén)診、住院一起管起來(lái)，個(gè)人也繳、單位也繳。”劉鈞對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者說(shuō)道。